Tallaght, Irlanda
Aunque el gasto que genera el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas varía sustancialmente de un país a otro, siempre es alto, en especial en pacientes asistidos en centros de atención secundaria y en individuos de edad avanzada.

Respiratory Medicine 100(3):434-450 Mar 2006

Autores:
Institución/es participante/s en la investigación:
Respiratory Medicine & Allergy, Adelaide & Meath Hospital

Título original:
An International Observational Prospective Study to Determine the Cost of Asthma Exacerbations (COAX)

Título en castellano:
Estudio Internacional Prospectivo de Observación para Determinar los Costos de las Exacerbaciones Asmáticas (COAX)

Extensión del Resumen-SIIC en castellano: 2.96 páginas impresas en papel A4

Introducción
El asma bronquial es una enfermedad crónica muy común. Se caracteriza por la inflamación de la vía aérea cuya consecuencia es la obstrucción al flujo de aire. A pesar de que el tratamiento está perfectamente especificado en numerosas guías destinadas a que los pacientes logren el control óptimo de la enfermedad, una gran mayoría no alcanza los objetivos propuestos en términos de síntomas, índice de exacerbaciones y calidad de vida. Asimismo, el control inadecuado de la enfermedad origina costos sustanciales en los sistemas de salud, semejantes a los que ocasiona la diabetes o la hipertensión.

Sin embargo, en muchos países todavía no se dispone de información precisa de los gastos que demanda el tratamiento del asma, en especial en sujetos que sufren exacerbaciones agudas, situación que origina un enorme costo en el sistema médico, a juzgar por los resultados de algunos estudios al respecto. El mayor costo relacionado con las crisis agudas parece constante, independientemente de la gravedad de la enfermedad de base, y aquellas exacerbaciones que motivan la internación del paciente son especialmente costosas.

Las recomendaciones para el tratamiento de los episodios agudos de asma difieren de un país a otro, según los sistemas de salud vigentes en cada uno de ellos. Por ejemplo, se ha observado que el índice de internación por asma en niños de 5 a 9 años se redujo considerablemente en los Países Bajos en comparación con el Reino Unido, país en el cual se registró un incremento notable en el mismo período. Por lo tanto, señalan los autores, es difícil efectuar comparaciones económicas entre un país –en el cual la mayoría de las exacerbaciones se tratan de controlar de manera ambulatoria– y otro, en el cual la principal forma de tratamiento es en el contexto de la internación. En realidad, es posible que en el primer caso, los costos se subestimen.

La finalidad de esta investigación prospectiva, realizada en 15 países, consiste en describir el costo local de las exacerbaciones por asma (COAX [Costs Of Asthma eXacerbations]) en pacientes asistidos en centros de atención primaria o secundaria, con el propósito de brindar información específica para cada país. Asimismo, es factible que mediante el análisis de una amplia base de datos se puedan establecer los factores que contribuyen al costo mediante análisis de variables múltiples.

Métodos
El COAX se diseñó como un estudio internacional de observación; los datos provenientes de cada país se evaluaron en forma separada. Se aplicaron definiciones internacionales de asma, exacerbación y remisión. Asimismo, el tratamiento de los episodios agudos siguió las guías vigentes de cada país. Se recogió información en forma prospectiva relacionada con la utilización de los servicios de salud (centros de atención primaria, hospitales y salas de guardia) y con el empleo de fármacos antiasmáticos. Para facilitar el análisis posterior se utilizó un formulario común para el registro de los datos económicos, con 2 versiones destinadas a capturar las diferencias en el tratamiento indicado en servicios de atención primaria y secundaria. Los pacientes incluidos tenían 18 años o más, diagnóstico confirmado de asma de cualquier gravedad y un episodio de exacerbación de la enfermedad diagnosticado durante una visita no establecida a un centro de atención primaria o secundaria.. Sólo se excluyeron sujetos que participaran en otros trabajos clínicos de asma. Cada país debía incorporar aproximadamente 100 pacientes.

El análisis de costos en euros se efectuó centralmente, por país y desde la perspectiva del sistema de salud del mismo. Con la finalidad de considerar la posible variabilidad en la dosis de droga y la duración del tratamiento, la dosis más baja disponible en cada país se tomó como unidad de comparación. Para cada paciente, durante cada exacerbación, se calculó el número total de “unidades” de cada fármaco, que se multiplicaron por el costo local de la unidad para obtener el gasto total asociado con el tratamiento de la exacerbación.

Se aplicó un modelo de regresión múltiple para determinar los factores que contribuyen con el costo de la terapia. En el mismo se incluyeron el país, la edad del paciente, el sexo y la gravedad de la enfermedad y de la exacerbación. Debido a que la cantidad de pacientes con crisis muy graves (insuficiencia respiratoria inminente) fue reducida (n = 17), estos participantes se incluyeron en la categoría de sujetos con exacerbación asmática grave. En el modelo también se consideró el tipo de centro de atención (primario o secundario) y los años que transcurrieron desde el diagnóstico. Se tuvieron en cuenta diversas interacciones posibles tales como gravedad de la enfermedad y edad, tipo de asistencia y edad, tipo de atención y gravedad y tipo de asistencia y gravedad de la exacerbación.

Resultados
La investigación abarcó 1 201 pacientes asistidos en centros de atención primaria de 11 países (Brasil, Bulgaria, Croacia, República Checa, Hungría, Polonia, Rusia, Eslovaquia, Eslovenia, España y Ucrania) y 1 124 pacientes que recurrieron a servicios de atención secundaria en 10 países (Croacia, Dinamarca, Irlanda, Latvia, Noruega, Polonia, Rusia, Eslovaquia, Eslovenia y España). Dos mil cincuenta y dos sujetos formaron la población por protocolo para la evaluación de eficacia en el análisis económico.

Los autores señalan que el COAX refleja los costos totales que derivan de los fármacos, de las consultas y de las pruebas (influidos por factores económicos inherentes a cada país) y de la cantidad de recursos sanitarios utilizados (determinada, a su vez, por las prácticas de asistencia que operan en cada país). Por lo tanto, los resultados de los análisis se presentan separadamente para cada caso. En el análisis de regresión múltiple se incluyeron 2 052 exacerbaciones. Como se esperaba, los costos difirieron sustancialmente de un país a otro (p < 0.0001) pero no se detectaron discrepancias en relación con el sexo de los pacientes (p = 0.0649). En cambio, se constató que el tipo de atención influyó de manera considerable en los gastos en salud (p = 0.0003): el costo de una exacerbación tratada en un centro de atención secundaria fue mucho más elevado que el ocasionado por la asistencia en un centro de atención primaria (1 349 y 445 euros, respectivamente). También se comprobó que la edad fue un determinante importante en los costos (p = 0.0002); sin embargo, el efecto tuvo una interacción con el tipo de atención (p < 0.0001).

El costo de atención secundaria aumentó en relación con la edad del paciente; por el contrario, el gasto suscitado en centros de atención primaria se mantuvo constante, en todos los grupos de edad. Los costos relacionados con la gravedad de la enfermedad fueron muy semejantes de una categoría a otra: 829, 807 y 880 euros en relación con asma intermitente, leve persistente y moderada persistente, respectivamente. Sin embargo, los costos se elevaron sustancialmente en pacientes con asma grave persistente (1 073 euros, p = 0.0004). Cuanto más grave la exacerbación, más altos los costos (p < 0.0001). Asimismo, se constató una interacción entre la gravedad del asma y el tipo de atención. En pacientes que recurrieron a la atención primaria, los costos fueron similares, independientemente de la gravedad; por el contrario, para pacientes que recibieron asistencia en centros de atención secundaria, el gasto se incrementó en relación directa con la gravedad de la exacerbación.

Discusión
Los análisis económicos son cada vez más importantes en la toma de decisiones de las autoridades sanitarias de un determinado país. El estudio COAX se diseñó con la finalidad de brindar un registro basal del costo que involucra el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas, a partir de parámetros económicos locales. Por lo tanto, la información obtenida puede aplicarse a cada uno de los países participantes, esencialmente cuando se evalúan estrategias destinadas a establecer con precisión los beneficios de terapias que reducen la frecuencia o la gravedad de los ataques agudos.

La investigación mostró no sólo una amplia variedad de abordajes terapéuticos según el país sino también costos muy variables de un país a otro. Existen guías internacionales que recomiendan pautas específicas de terapia para pacientes con asma y exacerbaciones agudas, comentan los expertos; por lo tanto, es posible que una de las causas en las diferencias observadas se relacione con la falta de cumplimiento de estas guías, por motivos distintos en los diferentes países y que deberán determinarse en estudios venideros. Asimismo, la falta de consideración de las pautas internacionales también puede explicar diferentes formas de valorar la gravedad de la exacerbación y, por lo tanto, distintas modalidades de terapia.
En el modelo de variables múltiples se constató que el costo de las exacerbaciones fue mayor en pacientes tratados en centros de asistencia secundaria, respecto de aquellos que recurrieron a servicios de atención primaria. Además, cuanto más grave la crisis, más altos los costos, aunque esta relación sólo se observó en asistencia secundaria.

Por su parte, el tratamiento de exacerbaciones fue más costoso en pacientes de edad avanzada respecto de pacientes jóvenes. Debe destacarse que la gravedad de la enfermedad de base ejerció poco efecto sobre el costo de las exacerbaciones, tal vez porque los individuos con escaso control del asma (de cualquier grado) pueden sufrir ataques agudos. De hecho, en un estudio reciente se observó que los pacientes con asma leve tuvieron casi el mismo número de exacerbaciones asmáticas graves que aquellos con asma moderada o grave. Además, los hallazgos avalan el concepto actual que prioriza el control de la enfermedad en vez de su clasificación según gravedad.

La presente investigación reveló el costo elevado asociado con el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas, en especial las tratadas en centros de atención secundaria. De allí que los tratamientos destinados a reducir la frecuencia de exacerbaciones y su gravedad indudablemente redundarán en beneficios económicos, además de ventajas médicas para el paciente. En este contexto, algunos trabajos retrospectivos revelaron que el empleo de corticoides para inhalación podría reducir el índice de internaciones y consultas de urgencia atribuibles a exacerbación asmática. Asimismo, la terapia combinada con corticoides inhalatorios y beta agonistas de acción prolongada tendría efectos favorables en este sentido. Diversos estudios mostraron que la combinación de propionato de fluticasona más salmeterol reduce la cantidad de exacerbaciones moderadas o graves en comparación con otros tratamientos en pacientes con asma sintomática a pesar de la terapia con corticoides para inhalación. En definitiva, se produciría una disminución en los costos globales.

El objetivo final del tratamiento antiasmático, según las recomendaciones vigentes, consiste en lograr un buen control de la enfermedad: la mínima cantidad de días y noches con síntomas y ausencia de exacerbaciones agudas. Sin embargo, la información en conjunto indica que este objetivo, en la mayoría de los pacientes, está lejos de ser alcanzado, dado que muchos permanecen sintomáticos y con deterioro grave de la calidad de vida.

En conclusión, este trabajo confirma que el tratamiento de las exacerbaciones por asma es costoso, en particular en centros de atención secundaria. Cualquier terapia que reduzca la frecuencia de ataques agudos indudablemente se reflejará en beneficios económicos, afirman los autores.