Introducción

La obesidad representa un factor principal de riesgo cardiovascular; se estima que aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes que han tenido un infarto de miocardio tienen índice de masa corporal (IMC) superior al normal. La obesidad reduce la sensibilidad a la insulina, incrementa el recambio de ácidos grasos libres, aumenta el tono basal simpático e induce un estado de hipercoagulabilidad y de inflamación que contribuyen en la aparición y progresión de la enfermedad cardiovascular. Asimismo, la obesidad se asocia con mayor riesgo de diabetes, dislipidemia, hipertensión y apnea obstructiva del sueño. Aunque, sin duda, la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular, todavía no se conoce con exactitud el efecto de la obesidad sobre la mortalidad global, la mortalidad cardiovascular y la frecuencia de infarto y de revascularización en pacientes con enfermedad coronaria establecida. El objetivo de esta revisión sistemática fue estimar con mayor precisión el efecto del IMC y de otras mediciones de obesidad en la evolución de pacientes con enfermedad cardiovascular.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, entre 1966 y 2005. Se incluyeron trabajos realizados en sujetos con enfermedad coronaria establecida: antecedente de intervención coronaria percutánea, revascularización con injerto (CABG [coronary artery bypass graft]) o infarto; en cambio, no se consideraron aquellos estudios en los cuales el diagnóstico de enfermedad coronaria se realizó de manera no invasiva (por los síntomas o la prueba de ejercicio). Sólo fueron incluidos estudios de cohorte de 6 meses o más de seguimiento y aquellos en los que se estimó o se brindó información sobre la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la aparición de infarto o de procedimientos de revascularización; además, en las investigaciones debía haber información sobre el IMC u otros parámetros indicadores de obesidad (circunferencia de cintura y cadera [CCC]).

Se consideró que los participantes tenían IMC bajo (por debajo de 20), normal (de 20 a 24.9), sobrepeso (IMC de 25 a 29.9), obesidad (30 a 34.9) y obesidad mórbida (IMC de 35 o más alto). La calidad de los trabajos se determinó con el método recomendado por Khan y colaboradores y Stroup y colaboradores, en función de la descripción de los factores de riesgo, el estadio de la enfermedad coronaria y los antecedentes cardiovasculares (infarto, revascularización), entre otros parámetros de calidad.

Resultados

Cincuenta y cuatro de 1 560 artículos y 34 resúmenes cumplieron los criterios de inclusión. Los estudios que abarcaron información sobre el IMC (n = 40) u otra medición de obesidad incluyeron 250 152 pacientes seguidos, en promedio, durante 3.8 años. El resto fue un grupo heterogéneo de estudios, de los cuales en esta ocasión sólo se describen los hallazgos más relevantes.

La mayor parte de la información en los 40 mejores trabajos se recogió en la década del 80 y del 90. Coincidentemente, los estudios encontraron que los pacientes con IMC bajo eran de más edad, con mayor frecuencia eran fumadores y con menos frecuencia presentaban diabetes o hipertensión, en comparación con los sujetos con obesidad u obesidad mórbida.

Tres trabajos fueron de calidad excelente, 30 fueron buenos y 7, subóptimos. En 5 investigaciones se valoró el peso corporal como un factor predictivo de mortalidad; en todos se observó que el peso bajo se asocia con mayor riesgo de mortalidad, mientras que el peso más alto (con distinta definición, según el estudio) no se asoció con mayor mortalidad. En 2 trabajos en los cuales el peso corporal se analizó según las tablas recomendadas de peso y estatura no se hallaron diferencias entre la mortalidad y el peso reducido; en 1 de ellos, el peso más bajo se asoció con mayor mortalidad. En una investigación que aplicó el porcentaje de exceso de peso encontró relación en forma de “U” con la mortalidad de cualquier etiología.

Cuando se utilizaron otras mediciones de obesidad (CCC), los hallazgos fueron más contradictorios. En un estudio no se encontró asociación entre el CCC, la mortalidad total y los eventos cardiovasculares, mientras que en otro se observó una asociación entre la circunferencia de la cintura, la mortalidad y el riesgo de eventos cardiovasculares. En ninguna investigación se evaluó el efecto del cambio de peso en la evolución.

La distribución de los factores convencionales de riesgo difirió según el grupo por peso. Los pacientes con IMC alto presentaron, con mayor frecuencia, dislipidemia, diabetes o hipertensión: por el contrario, los sujetos con IMC bajo o normal más comúnmente fueron fumadores y de más edad. En 5 estudios se encontró una prevalencia elevada de cáncer en los sujetos con IMC bajo.

En el análisis del riesgo relativo (RR) con ajuste y sin control, se detectó que el grupo de individuos de bajo peso presentó el riesgo más alto de mortalidad total (RR: 1.37), mientras que los sujetos con sobrepeso presentaron el riesgo más bajo (RR: 0.87). Por su parte, los sujetos con obesidad y obesidad extrema no tuvieron mayor riesgo (RR: 0.93). La curva en forma de “J”, observada en el análisis sin ajuste, se atenuó cuando se consideraron diferentes parámetros de confusión; sin embargo, los individuos con sobrepreso fueron los que tuvieron la mortalidad más baja. Por el contrario, los pacientes con peso bajo presentaron mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (RR: 1.45); los individuos con sobrepeso mostraron un descenso no significativo del riesgo de mortalidad (RR: 0.88) mientras que los sujetos obesos tuvieron un RR de 0.97 y aquellos con obesidad extrema, riesgo sustancialmente más alto (RR: 1.88).

Discusión

Este estudio reveló que el IMC bajo se asoció a largo plazo con mayor riesgo de mortalidad total y de eventos cardiovasculares. Los pacientes con sobrepeso tuvieron mejor supervivencia y menor frecuencia de eventos cardíacos, mientras que los individuos con obesidad presentaron mayor mortalidad total; sin embargo, esta asociación sólo se registró entre los sujetos con antecedente de CABG. La obesidad mórbida se asoció con riesgo considerablemente mayor de mortalidad cardiovascular pero sin incremento significativo de la mortalidad total en individuos con enfermedad coronaria establecida.

Sin embargo, esta asociación inversa entre la obesidad y la muerte en pacientes con enfermedad cardiovascular (conocida como la “paradoja de la obesidad”) debe analizarse con mucha precaución, señalan los autores, ya que no significa que el exceso de grasa no represente un factor de riesgo de progresión de la enfermedad coronaria o de complicaciones, en sujetos con enfermedad cardiovascular establecida. En primer lugar, añaden, el IMC bajo puede estar relacionado con sarcopenia. Los sujetos con este trastorno o con menor masa muscular tienen menor capacidad para el ejercicio y descenso de la motilidad, situaciones que se asocian con aumento de la mortalidad. Por el contrario, los incrementos leves en el IMC (como sucede en sujetos con sobrepeso u obesidad leve) podrían obedecer a la conservación o el aumento de la masa magra que se asocia con mejor rendimiento físico, mejoría del perfil metabólico y, probablemente, con mejor pronóstico, una situación que parece estar avalada por las observaciones del estudio presente.

Además, agregan los expertos, el IMC no siempre refleja la adiposidad; aun así, cuanto mayor es el IMC, mejor la capacidad de discriminación entre la masa magra y la masa grasa. De hecho, este estudio confirma que los pacientes con obesidad mórbida muestran una elevación del 88% en el riesgo de mortalidad cardiovascular.

Los grupos con IMC bajo o normal presentan con menor frecuencia factores de riesgo cardiovascular (con excepción del tabaquismo) y, por lo tanto, no son candidatos óptimos a recibir terapias eficaces en el contexto de la prevención secundaria. En cambio, los pacientes con obesidad y obesidad mórbida seguramente son tratados más intensamente. No obstante, en la mayoría de los trabajos no se realizó una corrección según el tipo de tratamiento. Por su parte, una única valoración del IMC no refleja los cambios en el tiempo; numerosos estudios mostraron que en los individuos que pierden peso se reduce de manera considerable la necesidad de revascularización y la incidencia de mortalidad cardiovascular.

Numerosos trabajos revelaron que la obesidad central representa un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, a diferencia de la determinación sola del IMC. Aun así, la mayoría de los trabajos que se consideraron en esta ocasión no tuvo en cuenta el patrón de distribución de las grasas.

En conclusión, señalan los investigadores, los hallazgos de esta investigación muestran que los pacientes con enfermedad coronaria e IMC bajo presentan aumento de la mortalidad a largo plazo, en comparación con los individuos con IMC normal. Los sujetos con un IMC muy alto no tienen mayor riesgo de mortalidad total pero sí muestran incremento de la mortalidad cardiovascular, respecto de aquellos con IMC normal. Empero, los hallazgos no indican que la obesidad no es dañina, más bien reflejan la necesidad de tener en cuenta métodos alternativos para caracterizar mejor a los pacientes. Mientras no se disponga de información más precisa al respecto, los sujetos con enfermedad coronaria y obesidad evidente deben ser alentados a adoptar medidas específicas para bajar de peso. Las investigaciones futuras deberán considerar métodos alternativos de medición y evaluar el efecto de diversas estrategias para poder identificar con precisión los pacientes de mayor riesgo.