Victoria, Australia

La administración de bisfosfonatos por vía oral constituye la terapia de primera línea en el tratamiento de la osteoporosis en el hombre.

New England Journal of Medicine 358(14):1474-1482 Abr, 2008

Autores:
Ebeling PR

Institución/es participante/s en la investigación:
Western Hospital

Título original:
Osteoporosis in Men

Título en castellano:
Osteoporosis en el Hombre

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.74 páginas impresas en papel A4

Introducción
La osteoporosis (OP) en el hombre constituye un problema no reconocido. Un tercio de las fracturas de cadera se producen en este grupo y, en proporción, mueren más hombres que mujeres por año luego de este tipo de fractura. Además, la tasa de mortalidad es del 37.5%. Aunque los individuos ancianos tienen mayor riesgo, la mitad de las fracturas de cadera se producen en hombres menores de 80 años. Las fracturas vertebrales también son muy frecuentes entre los ancianos; sin embargo, las tasas de incidencia entre los hombres, a diferencia de las mujeres, disminuyen con la edad. La mayor parte de las fracturas vertebrales (70-85%) son indoloras pero se asocian con pérdida de la altura, menor calidad de vida, alteraciones respiratorias, aumento del riesgo de mortalidad y subsiguiente fractura de cadera. Según el autor, la mayoría de las fracturas se producen en hombres con registros de densidad mineral ósea (DMO) fuera de los rangos de la OP, por lo que destaca la importancia de otros factores, independientes de la DMO, en la determinación del riesgo.

Causas secundarias de pérdida de masa ósea en hombres
Las causas secundarias más frecuentes son el uso de corticoesteroides, el abuso de alcohol y el hipogonadismo. Otras causas secundarias combinadas representan aproximadamente el 15% de los casos; entre ellas se encuentran la deficiencia de vitamina D –que debería ser considerada en forma rutinaria– y los niveles plasmáticos de 25-hidroxi-vitamina D por debajo de los 25 ng/ml, que se asocian con aumento del riesgo de fractura de cadera en hombres y mujeres mayores de 65 años. Los niveles de estrógeno también son importantes; la testosterona ejerce un efecto indirecto sobre la masa ósea a través de la aromatización de estrógenos. En casos poco frecuentes, las mutaciones en el receptor de estrógeno o en la enzima aromatasa han sido asociadas con OP grave en los hombres. En más del 40% de los casos no se identifica la causa secundaria y la OP se considera primaria o idiopática.

Estrategias y evidencia
Diagnóstico
La DMO constituye un fuerte predictor de fracturas. La disminución de 1 SD en la DMO de la cadera se asocia con aumento de 2.6 en el riesgo relativo de este tipo de fracturas. Los datos epidemiológicos recientes sugieren que para cualquier valor absoluto de DMO de la columna vertebral o la cadera, el riesgo de fracturas es similar entre hombres y mujeres de la misma edad. No obstante, el promedio de DMO en hombres que presentaron fracturas de cadera es mayor que en las mujeres, lo que sugiere que otros factores podrían contribuir en el riesgo en mayor medida en este grupo.
El autor recomienda realizar densitometría ósea en los hombres a partir de los 70 años, y en varones más jóvenes cuando existan mayores factores de riesgo de OP. Las mediciones de la DMO del cuello femoral se prefieren ante las de columna vertebral.

Exámenes de laboratorio
Los exámenes de laboratorio se indican para descartar causas secundarias, cuando el valor z se encuentra por debajo de -2.0 en la densitometría ósea. Las pruebas de rutina incluyen la medición del calcio sérico, los niveles de creatinina, la evaluación de la función hepática, la medición de los niveles de tirotrofina y el análisis de sangre completo. Cuando existe indicación clínica, se realiza electroforesis de proteínas séricas, evaluación en orina de proteínas de Bence Jones, anticuerpos antitranglutaminasa, medición del calcio y el cortisol en orina de 24 horas y virus de la inmunodeficiencia humana. Dado que es muy dificultoso detectar hipogonadismo con el examen físico y la historia clínica del paciente, se recomienda la medición del nivel total de testosterona en todos los hombres con OP. También deben medirse los niveles séricos de 25-hidroxi-vitamina D; cuando los niveles plasmáticos se encuentren por debajo de los 30 ng/ml, se debe instaurar el tratamiento adecuado.

Evaluación de las fracturas vertebrales
A partir de los 50 años, una fractura traumática mínima constituye el factor de riesgo más importante. El reconocimiento del tipo de fractura es relevante para estatificar el riesgo, en particular en hombres con osteopenia. Entre las fracturas producidas por traumas mínimos, las vertebrales son las más comunes y con frecuencia no presentan signos clínicos. La radiografía de columna es muy útil para el diagnóstico, pero es costosa e involucra una dosis de radiación relativamente alta. En la actualidad es posible evaluar las fracturas vertebrales mediante absorciometría de rayos X por energía dual. Las imágenes de perfil de la columna pueden obtenerse mediante el uso de nuevas herramientas y programas especiales, con alta sensibilidad y especificidad para fracturas moderadas y graves, aunque la radiografía de columna es la técnica de elección.

Tratamiento
Las decisiones respecto del tratamiento se deben basar en el riesgo absoluto de fracturas. La medición de la DMO constituye un factor clave para la toma de decisiones. Un grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud ha identificado los factores de riesgo clínicos que podrían utilizarse para predecir el riesgo de fracturas independientemente de la DMO en ambos sexos; el uso de estos factores, junto con la DMO, aumenta las posibilidades de predecir fracturas, en comparación con el empleo de la DMO sola. La evaluación de los factores de riesgo específicos para cada país y etnia incorporan factores clínicos, edad y la DMO para calcular el riesgo de fracturas en hombres mayores de 50 años. Estas herramientas constituyen el mejor complemento de la DMO para calcular el riesgo de fracturas de cadera en hombres. Los biomarcadores, como los niveles bajos de testosterona y 25-hidroxi-vitamina D, también son muy útiles.

Terapia no farmacológica. En hombres saludables, el entrenamiento intenso aumenta la DMO. Aunque no hay datos suficientes para demostrar que los cambios en la DMO se corresponden con la disminución del riesgo de fracturas, los estudios observacionales sugieren que existe menor riesgo entre los hombres mayores que mantienen un estilo de vida activo.
Los suplementos con calcio y vitamina D en general se recomiendan para mantener la DMO. Aunque aún no se han comprobado los efectos de los suplementos, en una revisión sistemática reciente que incluyó 64 000 participantes se demostró que la ingesta de calcio, o calcio más vitamina D, reduce las fracturas osteoporóticas en un 12% en hombres y mujeres mayores de 50 años. Con el objetivo de mantener los niveles plasmáticos de 25-hidroxi-vitamina D de 30 ng/ml se recomienda el suplemento con colecalciferol en dosis de 800 a 2 000 UI diarios. La dosis de calcio recomendada en hombres con OP es de 1 200 a 1 500 mg/día.

Tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico está indicado en hombres con T score menores de -2.5, marcadores de pérdida ósea y fracturas vertebrales. La mayoría de los expertos también recomienda el tratamiento en pacientes con osteopenia y fracturas no vertebrales producidas luego de un trauma mínimo.
Bisfosfonatos. Un ensayo aleatorizado y a doble ciego que incluyó 241 hombres con OP demostró que el tratamiento con 10 mg de alendronato por día durante 2 años incrementó la DMO en la columna vertebral y el cuello femoral, y redujo en forma significativa la incidencia de fracturas vertebrales a 2 años. En un estudio abierto se observó que en los hombres con OP que recibían una dosis diaria de 5 mg de risedronato, la DMO se incrementó en la columna vertebral y en la región proximal del fémur, y se redujo el riesgo de hallar fracturas en la radiografía. La administración de 1 o 2 dosis de 5 mg de ácido zoledrónico por vía intravenosa durante 23 meses redujo la tasa total de fracturas clínicas y de muerte, pero no disminuyó el riesgo de fracturas de cadera, entre hombres y mujeres mayores, con fracturas previas de cadera. Los potenciales efectos adversos del ácido zoléndrico incluyen fiebre, mialgias y alteraciones renales. El uso combinado de bisfosfonatos por vía intravenosa y oral ha sido asociado, en pocos casos, con osteonecrosis de la mandíbula.
Agentes anabólicos. Se ha demostrado que la administración subcutánea de 20 µg diarios de hormona paratiroidea incrementa la DMO de la columna vertebral y la región proximal del fémur en hombres con OP. En estudios de seguimiento se mostró que el tratamiento previo con hormona paratiroidea se asoció con reducción del riesgo de presentar fracturas moderadas. Cuando se finaliza el tratamiento con hormona paratiroidea se recomienda iniciar la terapia con bisfosfonatos, puesto que esta estrategia produce un incremento mayor de la DMO. Los efectos adversos de la hormona paratiroidea incluyen vértigo, mareos y calambres en las piernas. Este agente resulta apropiado en hombres con OP grave y en aquellos que no toleran los bisfosfonatos.
Testosterona. Los efectos de la testosterona sobre el hueso cortical y trabecular han demostrado mejores resultados cuando ésta se utiliza en el tratamiento de los adolescentes con hipogonadismo. Los efectos de la testosterona en hombres eugonadales son discutibles. Según Snyder y colaboradores, la testosterona transdérmica no produjo incrementos en la DMO en pacientes eugonadales mayores de 65 años, mientras que sí lo hizo la administración intramuscular. Las diferentes respuestas podrían relacionarse con los niveles de testosterona previos al tratamiento. En los hombres con niveles de testosterona por debajo de los 200 ng/dl se observó el incremento de la DMO con el tratamiento. Entre los riesgos de la terapia con testosterona se incluye la policitemia, la apnea del sueño, la hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata.

Conclusiones y recomendaciones
La OP en el hombre aún es un problema no reconocido y, por lo tanto, no tratado. En hombres mayores de 70 años y en aquellos jóvenes con factores de riesgo para OP, la densidad ósea debería medirse mediante absorciometría de rayos X por energía dual y, al mismo tiempo, evaluarse los niveles plasmáticos de calcio y vitamina D. El tratamiento con 1 200 mg/día de calcio y el suplemento con 800 UI/día de vitamina D debería recomendarse, así como los ejercicios con peso.
El T score de -2.5 o menos indica pérdida ósea y la evidencia de fractura vertebral indicaría el tratamiento farmacológico. Los bisfosfonatos constituyen el tratamiento de primera elección para los hombres con osteoporosis, por ello deberían recomendarse, además de explicar a los pacientes los potenciales efectos adversos.