Augsburg, Alemania

La técnica del ganglio centinela podría ser útil en las neoplasias urológicas al aumentar la precisión en el proceso de estadificación, limitar la extensión de los tratamientos quirúrgicos y las complicaciones asociadas, sin detrimento de los resultados finales.

Indian Journal of Urology 24(1):4-9 Ene, 2008

Autores:
Weckermann D, Thalgott M, Harzmann R

Institución/es participante/s en la investigación:
Klinikum Augsburg

Título original:
Radioguided Surgery in Urological Malignancies

Título en castellano:
La Cirugía Radiodirigida en las Neoplasias Urológicas

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.14 páginas impresas en papel A4

Introducción
El término “ganglio centinela” (GC) se comenzó a usar en 1960 y actualmente se utilizan marcadores radiactivos para identificarlo. La resección de estos ganglios ha contribuido a una estadificación más precisa en las neoplasias urológicas, permitiendo una más apropiada planificación del tratamiento y quizás una mejoría en la supervivencia.

La resección del GC en el cáncer de próstata
Existen básicamente 3 técnicas de resección ganglionar en el cáncer de próstata; la linfadenectomía mínima (sólo los ganglios de la fosa obturatriz), la linfadenectomía estándar (incluye además los ganglios de la cadena ilíaca externa) y la linfadenectomía ampliada (disección completa a lo largo de la vena ilíaca externa, arteria ilíaca interna hasta los vasos ilíacos comunes, ganglios presacros y de la fosa obturatriz). Esta última aumenta la tasa de detección de metástasis linfáticas, pero implica más tiempo y complicaciones. La resección del GC podría ser útil en la elección de la técnica quirúrgica. En el caso del cáncer de próstata, la cantidad de GC es mayor que en otras neoplasias por la complejidad del sistema de drenaje linfático del órgano. La técnica consiste en inyectar el día anterior a la cirugía en la próstata, en forma transrectal con guía ecográfica, tecnecio-99m y realizar un centellograma a las 2 horas que permita localizar los ganglios (GC) que deben ser identificados en la cirugía.
El grupo Augsburg realizó un estudio sobre la resección del GC en 1 055 pacientes, el que indicó una alta efectividad del procedimiento para detectar ganglios positivos. De los enfermos, 207 (19.6%) tenían ganglios positivos, con GC en 205 de ellos. En el 63.3% las metástasis ganglionares se detectaron fuera del área de la linfadenectomía estándar. En 82 de los 207 casos se trataba de micrometástasis (diámetro 0.2-2 mm) y en 37, éstas se detectaron sólo con inmunohistoquímica. Como limitación de esta técnica se observó que en los estadios más avanzados (según el PSA, escala de Gleason) hubo un mayor número de pacientes con GC (positivos y no positivos). También el mismo grupo estudió la técnica en 1 698 pacientes con cáncer de próstata clínicamente limitado al órgano. En 38 sujetos no se detectaron GC en la cirugía; en los restantes 1 660, sólo 5 de 302 casos (18.2%) con ganglios positivos tuvieron un resultado de GC falso negativo (1.7%). La razón podría ser la distorsión de la arquitectura normal del GC que impidió la captación del marcador. Se menciona un trabajo donde se demostraron buenos resultados con la resección laparoscópica del GC.
Los autores señalan que al tratarse de una técnica con baja morbilidad y bajo riesgo de linfocele, podría aplicarse en todos los casos de cáncer de próstata limitado para su estadificación ganglionar. La literatura médica actual indica que la técnica del GC en el cáncer de próstata es un método excelente de estadificación. Por la falta de estudios hasta el momento se desconoce si la resección de GC con enfermedad metastásica mínima tiene algún efecto sobre la supervivencia.

La resección del GC en el cáncer de vejiga
En este caso la técnica del GC tiene ciertas limitaciones. Según los autores, no debería usarse en pacientes con un tumor grande o tumores múltiples porque requiere la inyección del marcador alrededor del tumor, lo que se dificulta en los casos mencionados. Tampoco en los sujetos con metástasis macroscópicas ya que el marcador no es captado adecuadamente en esas circunstancias, lo que da lugar a falsos negativos.
En el cáncer de vejiga la estadificación ganglionar es fundamental junto con el estadio anatomopatológico para el pronóstico de la cistectomía radical, pero existe controversia en cuanto a la extensión adecuada de la linfadenectomía. Pese a que la técnica mejora la detección de micrometástasis, por su alta tasa de falsos negativos no debe sustituir a la linfadenectomía amplia en los pacientes con invasión de la capa muscular.

La resección del GC en el cáncer de células renales
En el caso del cáncer renal se considera demostrado que en los pacientes en quienes la estadificación previa a la nefrectomía no sugiere enfermedad ganglionar, sólo en el 3.3% se detectan metástasis ganglionares imprevistas durante la cirugía. En aquellos enfermos con metástasis ganglionares a los que se les realiza linfadenectomía junto con la nefrectomía se aprecia una mejoría de la supervivencia, tal vez debido a una mejor respuesta a la terapia inmunológica. Se menciona un estudio en el que se demostró la viabilidad de la técnica del GC en un modelo animal, pero resta evaluarla mediante estudios clínicos para definir la indicación y extensión de la linfadenectomía en el cáncer renal.

La resección del GC en el cáncer de pene
El compromiso ganglionar es el factor pronóstico más importante de supervivencia en el cáncer de pene. La diseminación linfática ocurre principalmente por la vía subcutánea, con embolizaciones desde los ganglios inguinales superficiales a los profundos y, desde allí, a los pelvianos. En los pacientes sin enfermedad ganglionar asociada, la supervivencia a los 5 años es del 66% (y llega casi al 100% si se asocia la linfadenectomía inguinal profiláctica); en tanto, en los que presentan compromiso ganglionar, la supervivencia alcanza sólo al 27%. A su vez, como alrededor del 82% de los sujetos a los que se les realiza la linfadenectomía inguinal profiláctica no presentan enfermedad ganglionar, se cuestiona la necesidad y extensión de este procedimiento en pacientes sin presunción clínica de compromiso linfático, dada las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas (30% a 50% y 3%, respectivamente).
La única técnica recomendada en las normativas internacionales es la biopsia dinámica del GC. Consiste en la inyección peritumoral intradérmica de los isótopos radiactivos 4 horas antes de la cirugía, y de un colorante 10 a 15 minutos previo a la intervención.
La técnica estaría indicada, de acuerdo con las normas de la Asociación Europea de Urología, en los pacientes con enfermedad definida como T1G2 o más avanzada, sin adenopatías palpables, si los factores de mal pronóstico como crecimiento tumoral, invasión vascular o biopsia positiva del GC están ausentes. No se recomienda en cambio en los sujetos con adenopatías palpables.

La resección del GC en el cáncer testicular
Se menciona un estudio con 22 pacientes en estadio I a los que el día previo a la cirugía se les inyectó tecnecio 99 marcado con fitato alrededor del tumor. Luego de la orquiectomía radical se realizó la linfadenectomía laparoscópica retroperitoneal guiada por una sonda gamma. El GC se detectó en el 95% de los enfermos. Este trabajo indicaría la viabilidad de la técnica en el estadio I, pero debe ser corroborada por más estudios para esta neoplasia.